Consentimiento informado
CONSENTIMIENTO PARA CIRUGÍA/PROCEDIMIENTO o TRATAMIENTO
1. Por la presente autorizo al Dr. Thanapoom Boonipat y a los asistentes que puedan ser seleccionados para realizar lo siguiente:
procedimiento o tratamiento:
He recibido la siguiente hoja informativa:
Reconozco que, durante la operación y el tratamiento médico o la anestesia, podrían surgir circunstancias imprevistas que requieran procedimientos diferentes a los mencionados. Por lo tanto, autorizo al médico y a sus asistentes o personas designadas a realizar cualquier otro procedimiento que, según su criterio profesional, sea necesario y conveniente. La autorización otorgada en virtud de este párrafo incluirá todas las afecciones que requieran tratamiento y que mi médico desconozca al momento de iniciar el procedimiento.
Doy mi consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o aconsejables. Entiendo que todo tipo de anestesia conlleva riesgos y la posibilidad de complicaciones, lesiones y, en ocasiones, la muerte.
Entiendo lo que mi cirujano puede y no puede hacer, y entiendo que no existen garantías, implícitas ni específicas, sobre mi resultado. He tenido la oportunidad de explicar mis objetivos y comprender qué resultados deseados son realistas y cuáles no. Todas mis preguntas han sido respondidas y comprendo los riesgos inherentes (específicos) de los procedimientos que busco, así como los riesgos y complicaciones adicionales, los beneficios y las alternativas. Entendiendo todo esto, decido proceder.
Doy mi consentimiento para ser fotografiado o televisado antes, durante y después de la(s) operación(es) o procedimiento(s) que se realizarán, incluidas las partes apropiadas de mi cuerpo, con fines médicos, científicos o educativos, siempre que mi identidad no se revele en las fotografías.
Con el fin de promover la educación médica, doy mi consentimiento para la admisión de observadores a la sala de operaciones.
Doy mi consentimiento para la eliminación de cualquier tejido, dispositivo médico o parte del cuerpo que pueda ser extraída.
Soy consciente de que el uso de productos sanguíneos conlleva riesgos potenciales importantes para mi salud y doy mi consentimiento para su uso si mi cirujano y/o sus designados lo consideran necesario.
1. Autorizo la divulgación de mi número de Seguro Social a las agencias correspondientes para informes legales y registro de dispositivos médicos, si corresponde.
Entiendo que los honorarios de los cirujanos son independientes de la anestesia y los gastos hospitalarios, y que estoy de acuerdo con ellos. Si fuera necesario un procedimiento secundario, se requerirán gastos adicionales.
Me doy cuenta de que no hacerme la operación es una opción.
ME LO HA EXPLICADO DE UNA MANERA QUE YO ENTIENDO:
EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO ANTERIOR A REALIZAR
PUEDE HABER PROCEDIMIENTOS O MÉTODOS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVOS
EXISTEN RIESGOS PARA EL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO
DOY MI CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO Y A LOS PUNTOS ANTERIORES (1-12). ESTOY SATISFECHO CON LA EXPLICACIÓN.
Firma del paciente o persona autorizada a firmar en nombre del paciente: