Autorización del paciente para el uso y divulgación de fotografías, grabaciones de video, grabaciones de audio y/u otras imágenes multimedia.

Doy mi consentimiento para que me fotografíen, me graben en video, me graben en audio y/o me tomen otras imágenes multimedia (en conjunto, los “Materiales” que serán utilizados por el Dr. Thanapoom Boonipat y su clínica ('su clínica') con fines de identificación, diagnóstico y tratamiento.

Por la presente, autorizo el uso de cualquiera de mis registros médicos, incluidas ilustraciones, fotografías u otros registros de imágenes creados en mi caso, para su uso en exámenes, pruebas, acreditaciones y/o certificaciones por parte de The American Board of Plastic Surgery, Inc.

Su clínica también puede utilizar los Materiales para la educación, capacitación y promoción de su clínica.

Entiendo que siempre que los Materiales se divulguen a un tercero, es posible que ya no estén protegidos por las normas de privacidad estatales y/o federales y que el destinatario pueda volver a divulgarlos.

Entiendo que los Materiales constituyen Información Médica Protegida (PHI) que podría identificarme. Entiendo que su clínica puede tomar medidas razonables, conforme a la ley federal, para eliminar la información sobre mi identidad de los Materiales. Entiendo que los Materiales anonimizados de esta manera (en conjunto, "Materiales anonimizados") no constituyen PHI.

Acepto que su clínica pueda usar y divulgar materiales anónimos con fines educativos. Estos fines incluyen, entre otros, la publicación en revistas profesionales, registros, folletos, libros de texto, redes sociales en línea o sus equivalentes en línea, así como presentaciones en seminarios, simposios y conferencias de educación médica continua. Entiendo que su clínica no puede garantizar que no se me vuelva a identificar, a pesar de las medidas adoptadas para eliminar la información sobre mi identidad.

Acepto que los Materiales y los Materiales Desidentificados son propiedad única y exclusiva de su clínica, libres de cualquier reclamación por mi parte, y no recibiré regalías ni ninguna otra compensación o contraprestación por el uso o la divulgación de los Materiales o los Materiales Desidentificados por parte de su clínica. Libero a su clínica y a su personal de toda responsabilidad que pueda surgir del uso o la divulgación de los Materiales y los Materiales Desidentificados en virtud de esta autorización.

Entiendo que esta autorización permanecerá vigente hasta que su clínica cumpla con todos los fines de uso y divulgación de los Materiales y Materiales Desidentificados, según lo descrito aquí, o hasta que yo la revoque, lo que ocurra primero. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que su clínica ya haya actuado en virtud de ella. La revocación debe hacerse por escrito a: Thanapoom Boonipat, 12505 Quaker Ave Unit A, Lubbock, TX 79424.

Entiendo que la revocación de esta autorización no se aplicará a los Materiales o Materiales Desidentificados que ya se hayan divulgado de conformidad con los términos de esta autorización. Entiendo que esta autorización permanecerá vigente a menos que yo la revoque específicamente.

Entiendo que su clínica no condicionará el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para los beneficios al hecho de que firme esta autorización.

Este es un documento legal. Por favor, léalo atentamente. Al firmar, usted acepta los términos de este formulario.

Si el paciente tiene 18 años de edad o más, deberá firmar y fechar el formulario.

Si el paciente tiene 18 años o más y no puede firmar, un sustituto legalmente autorizado podrá firmar y fechar el formulario. Indique su autoridad legal e incluya la documentación de su relación:

Tutor legal o curador Agente de atención médica (Poder notarial para atención médica)

Si el paciente tiene 17 años o menos, el padre o tutor legal del paciente debe firmar y fechar el formulario, a menos que exista una excepción según

ley estatal o federal.

Por favor indique su relación: