Consentimiento informado

Divulgación de registros médicos

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE REGISTROS MÉDICOS/INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA

Este documento debe ser firmado por el paciente o persona autorizada por la ley.

Transmisión por fax o medios electrónicos autorizados para agilizar la transferencia de registros.

Yo, Trevor Jones, por la presente autorizo a la Oficina Principal y/o al Dr. Thanapoom Boonipat a divulgar los registros identificados en el Anexo A de esta Autorización para la Divulgación de Información Médica Protegida. Acepto ser responsable de todos los costos de fotocopia asociados con la reproducción de dichos registros.

Esta Autorización para la Divulgación de Información Médica Protegida se aplica únicamente a la divulgación de los registros identificados en el Anexo A. Dichos registros deben divulgarse a: nombre del destinatario:

dirección del destinatario:

para los siguientes fines:

Entiendo que mi autorización es voluntaria. No necesito firmar esta Autorización para la Divulgación de Información Médica Protegida para continuar recibiendo atención médica del Dr. Thanapoom Boonipat. Entiendo que puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto si la divulgación se realizó antes de mi revocación. Además, entiendo que puedo inspeccionar y recibir copias de la información que se divulgará.

Entiendo que los registros médicos y la información divulgada, o parte de ellos, pueden estar protegidos por la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Asimismo, entiendo que es posible que el destinatario vuelva a divulgar la información descrita anteriormente y que ya no esté protegida por la HIPAA. Asimismo, entiendo que mis registros pueden estar protegidos por la ley estatal y, de ser así, no pueden divulgarse sin mi consentimiento por escrito, a menos que la ley o los reglamentos dispongan lo contrario.

Esta Autorización para la Divulgación de Información Médica Protegida expirará un (1) año después de la fecha indicada a continuación. Mi firma a continuación confirma que he leído, comprendido y autorizo la divulgación de la información descrita en el Anexo A.

ANEXO A

DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD SUJETA A

AUTORIZACIÓN

Al colocar una marca de verificación en los espacios a continuación, autorizo la divulgación de los siguientes registros relacionados con los servicios

desde fechas: (mm/dd/aaaa) hasta (mm/dd/aaaa)

Historial médico completo (toda la información)

Todos los registros del hospital/institución (incluye registros de enfermería/notas de progreso)

Registros hospitalarios/institucionales transcritos (incluye informes quirúrgicos, historial/examen físico, informes de consultas e informes de resumen de alta)

Informes de laboratorio

Informes de patología

Informes de diagnóstico por imágenes

Informes de fisioterapia y terapia ocupacional

Extractos de facturación

Consultorio médico/registros clínicos

Información del implante (incluido el informe operatorio)

Fotografías

La divulgación de la siguiente información podría regirse por leyes adicionales. Entiendo y acepto que esta información solo se divulgará si escribo mis iniciales en el espacio correspondiente junto al tipo de información:

Información sobre el VIH/SIDA

Información sobre salud mental

Información sobre pruebas genéticas

Información sobre diagnóstico, tratamiento o derivación de drogas y alcohol